DOKUMENTASI ASKEP (PENGKAJIAN-EVALUASI) TEORITIS 1. Pengkajian Pengumpulan data subjektif dan objektif pada klien dengan gangguan system persarafan sehubungan dengan HNP bergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan HNP meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnosis, pengkajian psikososial. a. Anamnesis Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,suku bangsa, tanggal, dan jam masuk rumah sakit, nomor registrasi, diagnosis medis. HNP terjadi pada umur pertengahan, kebnyakan pada jenis kelamin pria dan pekerja atau aktifitas berat ( mengangkat benda berat atau mendorong benda berat). Keluhan utama yang sering alas an klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri pada punggung bawah. P : Adanya riwayat trauma ( mengangkat atau mendorong benda berat). Q : Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti di sayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul yang terus-menerus. Kaji penyebaran nyeri. Apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (refered pain). Nyeri bersifat menetap, atau hilang timbul,semakin lama semakin nyeri. Nyeri bertambah hebat karena adanya faktoe pencetus mengedan, seperti gerakan-gerakan pinggang batuk atau dan berdiri atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang bila diibuat istirahat berbaring. Sifat nyeri khas posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. Nyeri bertambah bila ditekan dua Kristal iliaka). R : letak atau lokasi nyeri, minta klien menunjukkan nyeri dengan setepattepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat. S : pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meradakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, menuruni tangga, menyapu, dan gerakan yang mendesak. Obat-obatan yang sedang diminum seperti analgesic, berapa lama klien menggunakan obat tersebut. - (Garis antara